Examen de las extremidades

Examen de las extremidades

El examen de las extremidades de las extremidades se realiza mediande la inspeccion, la palpacion , mensuracion.

Extremidades superiores

Inspeccion


El paciente debe estar sentada con los brazons descubiertos para permitir una buena vision de sus brazos, el medico va a observar en ambos brazos para comparar :


Asimetria

Deformidades

Atrofia

Edema

Desarrollo muscular y esqueletico

Color piel

Manos: dedos, unas, temblor

Palpacion

vamos a palpar la parte muscular en busca de masas, nodulos, tumoraciones y dolor. palpamos el codo de manera bimanual en busca de tumefaciones y puntos dolorosos a la palpacion, observamos la mobilidad activa y pasiva.

luego palpamos la muneca y dedo tambien de forma bimanual en busca de dolor y tumefaciones, tambien se busca los pulsos radial cubital, humeral, axilar.

Se valora los movimientos de las articulaciones, la temperatura y humedad de los manos

verificamos los reflejos: biceps, triceps, radial

para terminar pasamos a la mensuracion.

Extremidades inferiores

El examen se realiza con el paciente de pie  para la marcha y luego  acostado.

inspeccion

Color piel

Ulceras

Pigmentacion

Epidermofitosis

Dilataciones varicosas

separar los dedos del pie para observar

 los espacios interdigitales en busca de lesiones.

Palpacion

Se compara la temperatura de la piel

Buscar las pulsaciones( femoral, popliteo, tibial post)

exploramos la capacidad de Movimientos de los extremidades

Reflejos: plantar, rotuliano, tendon aquiles

luego se lide las extremdades inferiores desde la espina iliaca hasta el maleolo externo.

Examen del recto y ano

Anatomia

  

El recto constituye la porción terminal del intestinogrueso; se extiende desde la tercera vértebra sacra hastael ano.

En su trayecto atraviesa la región perineal poste-rior, limitada por detrás por el sacro y el cóccix, y cubierta por los músculos piramidales e isquiococcígeos. Los elevadores del ano dividen el recto en dos segmentos: el superior o pelviano y el inferior o recto perineal. Cada uno de ellos tiene origen embriológico y estructura diferente, ya que la porción inferior se origina en la membrana cloacal.

TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN

Se limitará a la inspección de la región anal y al tactorectal. Para muchas personas el examen rectal es un proceder molesto y embarazoso. Algunos hombres, incluso lo consideran un tabú social y agresión a su virilidad. El examinador debe actuar con seriedad y ética, como en cualquier otra parte del examen físico. Debe establecerse una atmósfera agradable y con la privacidad necesaria, debe ofrecerle explicaciones simples sobre el proceder y la necesidad del mismo, que le brinden seguridad y confianza, sin manifestaciones verbales oextraverbales que obstaculicen la realización del examen, violen la ética o produzcan iatrogenia. Debe explicarle, además, algunas sensaciones que pueden presentarse, como urgencia de defecar, cuando se palpan el canal anal y el recto distal. Los hombres deben advertirse que pueden sentir urgencia de eyaculación, cuando se palpe la próstata.Antes de comenzar el examen es recomendable sugerirle a la persona que vaya al baño a vaciar su vejiga.

Posición del examinado

Pueden utilizarse distintas posiciones del sujeto, en dependencia de los propósitos delexamen y de la movilidad de la persona. Ejemplo de  eso tenemos :

Posición dorsosacral o ginecológica o posición de litotomía.

Requiere que la persona se acueste sobresu espalda, con los muslos flexionados sobre el abdo-men y las piernas sobre los muslos, alzadas. Esta posi-ción también se puede obtener colocando los talonessobre estribos unidos a la mesa. Este método está re-servado generalmente para el examen en las mujeres,porque el examen rectal se considera habitualmentecomo parte del examen pélvico de las mujeres. La posición de litotomía no es ideal para los hombres, por-que no ofrece la mejor posición para palpar la próstatay además, el sujeto tiene que levantarse los genitales,para que estos no interfieran el examen.

Posición genupectoral.

La persona se arrodilla con las caderas levantadas y la cabeza y los hombros descansando sobre la mesa de reconocimiento. La posición permite una óptima observación del periné y la palpación de la glándula prostática.

Posición de pie.

La persona se para al final de la mesade reconocimiento y se inclina hacia delante por las  caderas, mientras la parte superior del tronco descansa sobre una mesa alta. La palpación de la próstata es más fácil en esta posición que en la genupectoral, por lo que es la posición preferida por los urólogos para la exploración de esta.

Posición decúbito lateral izquierdo (posición de Sims).

Es la de mayor empleo en la exploración digestiva yconsiste en que la persona se acuesta sobre el lado izquierdo, con flexión del miembro inferior derecho, quequeda arriba, de una manera que aproxime la rodilla alpecho, y la extensión del miembro inferior izquierdo,que queda debajo. Las masas en el recto, incluyendo los impactos fecales,pueden palparse con facilidad en esta posición. La porción más alta del recto puede ser difícil de palpar, por-que esta posición la alejará de su dedo. Sin embargo, es la posición más fácil de asumir por una persona que está confinada a la cama.

Posición agachada.

Requiere que la persona se agache flexionando los muslos y las rodillas, mientras seinclina ligeramente hacia delante y sostiene el peso yel equilibrio del cuerpo abrazando las piernas con lasmanos o los antebrazos. Es una posición poco usada, aunque el prolapso rectal se observa más fácilmente conella. También le permite palpar un área más extensa del recto y detectar posibles lesiones rectosigmoideaso del suelo de la pelvis. 

Excepto en la posición, el resto de los pasos del examen son iguales en el hombre que en la mujer.

inspeccion

 Se usa una pequeña linterna lapicero para evaluar mejor la condición de la piel.

Se examine los pliegues glúteos y la región sacro coccígea. Se bserva las características de la piel, para descartar la presencia de enrojecimientos, secreciones, escaras u otras lesiones.

Se inspecciona el periné, la región perianal, así como el propio ano, observando algún enrojecimiento, secreciones o excreciones o la existencia de lesiones, comocicatrices, fisuras, verrugas y hemorroides.

Por ultimo pídale a la persona que puje y entonces observe si hay algún abultamiento, fisuras, hemorroides, pólipos, que protruye del ano, revelados en esta maniobra.

Tacto rectal

A continuación se hace el tacto rectal. Es un examen que nunca se debe omitir, y que Hamilton Bayley ha ex-presado en una frase muy gráfica: “Si uno no introduce el dedo corre el riesgo de meter la pata”.

Primero se relaja el esfínter anal externo. Se usa la mano no domi-nante para separar los glúteos. La mano dominante debe estar enguantada, o el dedo índice con un dedil degoma, lubricado con vaselina simple o si es necesario,cualquier grasa analgésica. Ejerza una presión ligeracon el pulpejo del índice contra todo el ano, lo que relajará el esfínter y facilitará la inserción del dedo  inclinando ahora este hacia abajo, mientras lo introduce. Usar la punta del dedo, más que el pulpejo causará mayor dolor y mayor contractura del esfínter.El examen digital puede ser doloroso si el esfínter externo no está relajado antes de insertar el dedo examinador.

Palpe el canal anal, Introduzca su dedo en el canal anal,apuntando en dirección al ombligo, mientras le ordenaal sujeto que puje, para relajar aún más el esfínter.Antes de palpar, pida a la persona que contraiga ahorael esfínter anal externo, apretándolo alrededor de sudedo, para evaluar los pliegues y el tono muscular delesfínter. Después que el sujeto se relaje nuevamente, rote sudedo para palpar toda la luz del canal anal. Pare elexamen si la persona experimenta dolor. El esfínter externo debe permanecer cerrado hasta quela contracción voluntaria de los músculos elevadores lo abra. Un buen tono muscular está presente si la persona puede contraervoluntariamente el esfínter, alrededor del dedo examinador.

Palpe los músculos elevadores del ano. Avance su dedo examinador dentro del canal anal. Palpe los músculos elevadores del ano en la unión anorrectal, en las regiones postero laterales de la pared. Los músculos elevadores del ano desempeñan un pa-pel importante en el control intestinal. Los músculospueden ser difíciles de palpar, pero deben ser lisos y firmes.

Palpe las paredes laterales y posterior del recto. Avance su dedo explorador y palpe sistemáticamente la pared lateral derecha, la pared posterior y la pared lateralizquierda del recto. La pared posterior puede ser difícil de palpar porque se extiende más lejos del orificioanal. Pida a la persona que puje mientras usted palpala pared posterior, de manera que pueda palparse alguna masa más alta en el recto. Normalmente el ano y el recto son permeables, comprobándose la lisura de sus paredes. Pueden palparse en el recto heces formadas, suaves.

En los hombres, se palpa la próstata y la pared rectal an-terior. Rote el dedo examinador para palpar la pared anterior. Identifique los lóbulos laterales y el surco medial de la glándula prostática, precisando su tamaño, sensibilidad, consistencia (firme o dura) y superficie (lisa o nodular). Debe sentirse firme, gomosa, y librede nódulos y masas. No debe ser dolorosa, aunque puede sentirse deseos de orinar cuando se palpe.

En mujeres, se palpa el cuello uterino. La pared anterior se examina en las mujeres, como parte del examen físico de la pelvis. Rote el dedo examinador y palpe la pared anterior. Palpe la punta redondeada del cuello, precisando si existe dolor o nódulos. Es frecuente que el fondo de saco pueda ser explorado al tocar el cuello uterino. Pida a la mujer que puje para evaluar prolapso uterino.

Hemorroides

A menudo descritas como "venas varicosas del ano y del recto", las hemorroides son vasos sanguíneos dilatados y protuberantes dentro y entorno al ano en la parte baja del recto. Las hay de dos tipos, "Externas" e "Internas", según donde estén situadas.

Hemorroides externas

Se ocasionan cerca del borde del conducto anal y se hallan cubiertas de una piel muy sencible. Si se desarrolla un coagulo de sangre en una de ellas, se ocasiona una dolorosa hinchazón llamada "trombo" fácilmente extirpable con anestesia local sin guardar cama.   Al tacto del dedo la hemorroide externa es un bulto duro y sensible.

Hemorroides internas

Se dilatan dentro del ano, debajo de la capa interna del recto, llamada mucosa. Los síntomas más corrientes son la hemorragia indolora y la salida también indolora, total o parcial tan sólo  de estas  hemorroides internas durante la evacuación, llamada procidencia. Sin embargo una hemorroide interna puede volver a introducir. Es el llamado estrangulamiento.

Examen de los genitales femeninos

Examen general

Primero la paciente debe vaciarse la vejiga, debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo de la mesa de exploración.
Se flexionan y se separan los muslos, los pies se colocan en los estribos. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax.
Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada.  Se consigue cubriéndola de tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas.
hay que explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado.
tambien comprobar que las manos y el espéculo estén tibios.

inspección 

Se inicia observando la distribución del vello del pubis, se bserva los labios mayores, el monte de Venus y el perineo (el tejido entre el ano y la abertura vaginal.
Con la mano con guante se separa los labios mayores y  seobserva el clítoris, el meato uretra y la abertura vaginal, Ver el color de la piel, si hay ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción.

Tanbien se observar las áreas de las glándulas de Skene y de Bartholin.  Si hay antecedentes de tumefacción de estas últimas, Palparlas colocando el dedo índice en la vagina en el extremo posterior de la abertura y el pulgar fuera de la porción posterior de la vagina. Palpar entre los dedos índice y pulgar en busca de nódulos, hipersensibilidad y tumefacción. Repetir en cada lado de la abertura vaginal posterior.

Palpacion

Se lubrica los dedos índice y medio de la mano con guante e introducirlo en la vagina buscando nódulos, masas o irregularidades adelante y atrás.

Se localizar el cuello y los fondos de saco y se obseva si hay, hipersensibilidad, su forma, tamaño, consistencia, regularidad y movilidad del cuello.

Se colocar el dedo con guante en el fondo de saco Posterior y la mano sin guante en el abdomen, aproximadamente a la mitad entre el ombligo y la sínfisis del pubis.

Presionar las dos manos una hacia la otra y palpar el útero notando su tamaño, forma, regularidad, consistencia, movilidad, hipersensibilidad y cualquier masa que exista.

A continuación, se coloca los dedos con guante en el fondo de saco lateral derecho y la mano sin guante en el cuadrante inferior derecho.  Se alpar los ovarios si es posible, notando su forma, tamaño, consistencia, regularidad, movilidad, dolor (el ovario suele ser sensible) o masas, Repetir el procedimiento en el lado izquierdo.

En seguida, se extrae la mano con guante dejando el dedo índice en la vagina y colocando el dedo medio en el recto.  Se repite el procedimiento de exploración bimanual.

Si es posible, presiona el útero hacia abajo hasta el dedo rectal de tal forma que se explore tanta superficie posterior de este órgano como sea posible.

Al terminar la exploración se limpian los genitales y el perineo con una toalla o se le ofrece a la paciente para que lo haga por sí misma.

Hallazgos ginecologicos

El condiloma acuminado

Es una enfermedad vírica de la piel caracterizada por el crecimiento de una verruga blanda en los genitales o en la región anal. En los adultos, el trastorno se considera una enfermedad de transmisión sexual (ETS), pero en niños el virus aparece o se transmite con o sin el contacto sexual.

Trichomonas vaginalis

La Tricomoniasis es una enfermedad de transmisión sexual, que se da con más frecuencia en mujeres jóvenes sexualmente activas. Es la ETS no viral más frecuente, que en el 50% de los casos puede no dar síntomas. La persona presenta un flujo genital de color amarillo verdoso, espumoso, con olor fuerte (olor a pescado). Prurito y ardor vulvar, que aumenta después de que la mujer termina de menstruar.

Candidiasis

Es un infección vaginal ocasionada por un hongo llamado candida albicans , agente que vive y  que tiene como reservorio al tracto digestivo inferior, especialmente la región rectal.  En pacientes sensibles ocasiona una colonización sintomática de la región vulvo vaginal que se manifiesta por flujo vaginal grumoso e irritativo.  Dado que el hongo es un huesped del ser humano la infección por este agente no se considera una infección de transmisión sexual algunas mujeres son portadoras asintomáticas y otras manifiestan sintomas de prurito o picazón genital en presencia de un flujo vaginal grumoso, blanco, sin olor particular que produce irritación en la región vulvar. 

Pólipos cervicales 

Son pequeñas protuberancias en forma de dedo que surgen de la superficie mucosa del cuello uterino. Estas protuberancias pequeñas y frágiles cuelgan de un tallo y sobresalen por la abertura cervical.

Prolapso uterino

Es la caída o deslizamiento de la matriz (útero) desde su posición normal hacia el área vaginal.

Embarazo 

Es el período que transcurre entre la implantacion  en el útero del ovulo fecundado y el momento del parto.

Embarazo ectópico 

Es el que se implanta fuera de la cavidad uterina, por lo general en una de las trompas de Falopio. Este tipo de embarazos ectópico producen un dolor abdominal intenso, por lo general bajo el ombligo.

Examen genitales externos masculinos

El examen de los genitales de un hombre puede ser una situación embarazosa y lo por mismo, conviene efectuarlo con delicadeza. Esta es un área muy sensible para los hombres y se deben evitar comentarios o expresiones que produzcan incomodidad.

El examen se efectúa mediante la inspección y la palpación. Las partes que se deben identificar son: el vello pubiano, el pene, el glande, el meato uretral, el escroto, los testículos, los epidídimos y los cordones espermáticos.

El vello genital o pubiano tiende a ser abundante y en el hombre se continúa hacia el ombligo. Se pueden encontrar piojos (Phthirius pubis) o liendres (huevos de piojos) en personas poco aseadas.

En los pacientes no circuncidados es necesario retraer el prepucio para examinar el glande y el meato uretral.

Examen

Se realiza junto a las regiones inguinal y crural.

De pie y acostado.

Buena iluminación.

Inspección:

Desarrollo de los genitales.

Distribución vello pubico.

Masas visibles.

Cicatrices, excoriaciones.

 fístulas, infecciones.

 Secreciones, ulceras.

 Examinar glande y prepucio.

Palpación:

  Escroto  y testículos.

 Epidídimo.

Cordón espermático.

alteraciones del pene

Hidrocele:    

                                          

Masa no reducible.

Difusa, densa.                                                                  

Transiluminación (+).

Testículo y epidídimo en parte posterior.

Varicocele:

masa blanda, acompanando al cordon.

 Separada de testículo y epidídimo.

 No fluctúa.

Transiluminación (-).

Desaparece o disminuye en supino.

Causa de sterilidad masculina.

Quiste epidídimo:

   Nódulo tenso.

  No reducible.

 Delimitado parte posterior del testículo.

  Cualquier área del epidídimo.

 Quiste Hidátide:

Nódulo quístico.

 Cara antero superior testículo.

Localización anterior.

Orquiepidimitis:

  Inflamación.

    Hinchazón y dolor.

    Antecedentes: cirugía reciente, infecciónes de las vías urinarias.

   Mejoría al levantar e inmovilizar el escroto.

 Torsión testicular:

 Testículo aumentado de volumen.

 Muy doloroso.

Engrosamiento del cordón.

Personas sanas.

 No alivio al elevar.

Hidrocele cordón:

Pequeñas masa quística.

A lo largo del cordón espermáticos.

Transiluminación (+).

Desplazamiento con el cordón.

Tumor testiculo:

Testiculo aumentado de tamano.

Irregular.

Varia de volumen y area afectado.

Hernias:

Es la protusion del peritoneo parietal, de un organo o de un tejido fuera de la cavidad del cuerpo en que está alojado normalmente.

Las partes de una hernia son: saco, contenido y cubierta.

Existe varios tipos de hernia, puede de ser abdominal, encarcerada,estrangulada,reducible,etc.

Hernia inguinal indirecta:

Masa alargada, elíptica.

Atraviesa el anillo inguinal.

Sigue al cordon en distancia variable.

Suele ser reducible.

Protrusión al esfuerzo.

Protruye por el anillo.

Hernia inguinal directa:

  Masa redonda cerca del pubis.

 Protruye por el triangulo de hesselboch.

 Reducible.

 Mas frecuente en ancianos.

 Raro que descienda al escroto.

Hernia femoral o crural :

Debajo del lingamento.

Delimitacion inguinal.

Pulsaciones arteria femoral.