miércoles, 21 de marzo de 2012

Examen del tórax




Inspección



Se realiza con el paciente sentado o de pie, cómodo, en posición natural, con torso desnudo.
 Primero se debe examinar la forma del tórax, la piel de la pared toracica para observar  la coloración, presencia  de fístulas , cicatrices y lesiones primarias.
Tambien se observa el tipo de respiración, la frecuencia respiratoria.
En cuadros de obstrucción de las vías aéreas se puede observar, en cada inspiración, una retracción del hueco supraesternal que se conoce como tiraje; también puede ocurrir una retracción de los espacios intercostales y la línea subcostal.
 En niños con dificultad respiratoria se observa una elevación de las alas de la nariz que se conoce como aleteo nasal.



Palpación


Se hace con el paciente preferentemente sentado o de pie, tórax descubierto,musculatura relajada y manos del examinador a adecuada temperatura.

Mediante la palpación se pueden sentir vibraciones que se generan en el interior del tórax. Se le solicita al paciente que repita números o palabras Conviene tener un método para recorrer y comparar los distintos sectores del tórax. La sensación táctil que se logre depende de varios aspectos: la intensidad y las características del ruido, el grosor de la grasa subcutánea, la integridad del tejido pulmonar, y elementos que se interpongan entre los grandes bronquios y la pared del tórax..

Otro aspecto que se puede evaluar es la expansión del tórax durante la inspiración. Se apoyan las manos en la espalda, una a cada lado, dejando el pulgar a la altura de la apófisis D10 y se le pide al paciente que respire profundo.
En la palpacion se evalua tambien la epansion, la resistencia y la sensibilidad toracica. Noramalmente el tora no presenta dolor a la palpacion.



Percusión



 la percusión se realiza de arriba hacia abajo, comenzando por la región posterior, siguiendo por la anterior y terminando por las laterales.

Cuando se examinan los pulmones se usa principalmente el método de la percusión indirecta. El método directo, ocasionalmente, también puede ayudar.
Se recomienda percutir desde zonas de mayor sonoridad hacia aquellas con sonido mate.
 De esta forma se delimita la base de los pulmones. La base derecha es más alta que la izquierda. 
La incursión del diafragma y el descenso de las bases pulmonares se comprueba pidiendo al paciente que inspire profundo y aguante el aire.
Cuando existe una condensación pulmonar o un derrame pleural se escucha un sonido mate al percutir la zona comprometida.



Auscultación


Conviene tener un orden para auscultar los pulmones de modo de cubrir todos los sectores, sin olvidar de auscultar debajo de las axilas. Se van comparando sectores homólogos para descubrir diferencias entre un lado y el otro.
A veces ocurre una cierta dificultad para saber si los ruidos están aumentados a un lado. Para desplazar las escápulas hacia los lados se le pide al paciente que cruce los brazos por delante.
El examen se puede efectuar estando el paciente de pie, sentado o acostado, pero sentándolo al momento de examinar la espalda. Al examinar al paciente acostado se hacen más notorias las sibilancias y en la mujer la interferencia de las mamas es menor.
Habitualmente se ausculta con la membrana del estetoscopio. Se le solicita al paciente que respire por la boca, efectuando inspiraciones lentas y de mayor profundidad que lo normal. Nunca debe auscultarse a través de ropa gruesa.


Líneas de Referencias

línea vertebral: pasa por las apófisis espinosas.
líneas escapulares : pasa por la punta de las escápulas
línea axilar anterior: pasa por delante de la axila.
línea axilar media pasa por la mitad de la axila.
línea axilar posterior: pasa por detrás de la axila.
línea medioesternal: pasa por la mitad del esternón.
línea medioclavicular : pasa por la mitad de las clavículas.







Tipos de respiración

Disnea, Ortopnea
Taquipnea, bradipnea
Hiperpnea,hipopnea
Rapida y superficial
Respiración de kussmaul
Respiración de Cheyre-stokes
Respiración de biot


Factores que influyen en la profundidad y frecuencia de la respiración

Aumento

Acidosis
Lesiones del sistema nervioso central
Ansiedad
Intoxicación por aspirina
Falta oxigeno
Dolor

Disminución

Alcalosis metabolica
Lesiones del sistema nervioso central
Miastenia grave
Sobredosis con narcotico
Obesidad



lesiones de la pared toracica

Deformidades :  torax en tonel
                            Pecho plano
                            Pectus exavatum
                            Pecho en quilla de vapor
Infecciones
Tumores





Costilla fracturada

ruptura de un hueso de las costillas
consecuencia de trauma toracico
movimientos respiratorios limitados, dolorosos
dolor al comprimir costillas
crepitacion del tejido subcutáneos



fractura del esternon

Rotura del esternón que ocurre sin una lesión relacionada de la piel. Los tercios superior y medio del esternón son las porciones que se fracturan con mayor frecuencia.
Presenta dolor intenso
Respiración rapida y superficial
Depresion visible y equimosis
Arritmias o soplos cardiacos.


Torax flacido traumatico

Ocurre por efecto del trauma cuando varias costillas se fracturan en dos o más sitios diferentes, lo que hace que el tórax se torne inestable y la respiración se vuelva paradójica: durante la inspiración el tórax se deprime y durante la espiración se abomba.tambien el paciente presenta dolor,cianosis y disnea. 


Herida del torax

Son producidas generalmente por elementos punzantes cortantes o armas de fuego, hay hemorragias con burbujas, silbido por la herida al respirar, dolor, tos, expectoración, ansiedad, y dificultad al respirar porque hay lesión pulmonar.


Hemotórax

Presencia de sangre en la cavidad pleura. El paciente presenta :
Disnea, cianosis, asfixia
Matidez a la percusión
Ausencia de ruidos respiratorios y vibraciones vocales.



Derrame pleural

Exeso de liquido no purulento en la cavida pleural.
El paciente presenta :
Dolor torácico 
Tos 
Fiebre
Respiración rápida
Dificultad para respirar


Enpiema

Se forma cuando el liquido acumulado en los espacios pleurales es de tipo exudado purulento.


Neumotorax

Presencia de aire en la cavidad pleural.
Hay ausencia de movimientos toracicos o ausentes.
 Presenta taquipnea, disnea y dolor.

Aleteo nasal

Es el ensanchamiento de la abertura de las fosas nasales durante la respiración. Con frecuencia, es un signo de que se necesita mayor esfuerzo para respirar.
La traquea se desvia hacia el lado normal, no hay vibraciones vocales y a la percusión hay una gran resonancia y timpanismo.



Neumotórax a presion

Neumotórax por tensión es una atelectasia pulmonar completa que ocurre cuando entra aire, pero no sale del espacio pleural.
En esta patologia, el apex y la traquea se desvian hacia el lado opuesto.

Contusion pulmonar

Es un trauma no penetrante, que provoca la disminución de los ruidos respiratorios,
Expectoración sanguinolenta, grados diversos de matidez, disnea y tos.

Enfisema subcutaneo

Se presenta cuando el aire penetra dentro de los tejidos bajo la piel. Generalmente ocurre en la piel que cubre la pared torácica o el cuello, pero también se puede presentar en otras partes del cuerpo.

Enfisema mediastinico

Es la presencia de aire en el mediastino, el espacio en el medio del tórax entre los pulmones.